Blutverdünner (Antikoagulanzien) im Überblick

Was ein Gerinnungshemmer bewirkt

Gerinnungshemmer verlängern die Zeit, die das Blut zum Gerinnen braucht. Sie schalten die Gerinnung nicht aus, denn dann wäre jede Verletzung lebensgefährlich, aber sie verringern das Risiko, dass sich in Herz oder Gefäßen Gerinnsel bilden. Solche Gerinnsel können einen Schlaganfall, eine tiefe Beinvenenthrombose oder eine Lungenembolie auslösen. Die Kehrseite: Wunden bluten länger nach, und Blutungen sind die wichtigste Nebenwirkung aller Wirkstoffe dieser Gruppe.

Häufige Gründe für eine Behandlung sind Vorhofflimmern, eine durchgemachte Thrombose oder Lungenembolie und künstliche Herzklappen. Nach geplanten Operationen an Hüfte oder Knie werden manche Wirkstoffe nur für einige Wochen gegeben. Welcher Gerinnungshemmer infrage kommt, hängt von der Erkrankung, dem Alter, der Nieren- und Leberfunktion, möglichen Wechselwirkungen und dem persönlichen Blutungsrisiko ab.

Plättchenhemmer, Antikoagulanzien und Heparine

Umgangssprachlich werden drei Gruppen „Blutverdünner“ genannt, die unterschiedlich stark und an unterschiedlichen Stellen wirken. Plättchenhemmer wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel verhindern, dass Blutplättchen miteinander verkleben. Sie werden vor allem nach einem Herzinfarkt, nach dem Einsetzen eines Stents oder nach einem Schlaganfall infolge verengter Gefäße eingesetzt. Orale Antikoagulanzien greifen dagegen in die Gerinnungsfaktoren ein und wirken deutlich stärker. Heparine werden unter die Haut oder in die Vene gespritzt und eignen sich vor allem für die Akutbehandlung, etwa einer Thrombose.

Bei Vorhofflimmern wird ASS in der Regel nicht mehr zur Schlaganfallvorbeugung eingesetzt: Es schützt dort nicht ausreichend, erhöht aber das Blutungsrisiko. ASS zum Einnehmen ist nicht verschreibungspflichtig, weil die Arzneimittelverschreibungsverordnung sie nur zur parenteralen Anwendung erfasst. Die oralen Antikoagulanzien auf dieser Seite stehen dagegen ohne Einschränkung in Anlage 1 der Verordnung und sind verschreibungspflichtig.

Die Wirkstoffe im Überblick

Die Tabletten und Kapseln lassen sich in zwei Gruppen einteilen. Die direkten oralen Antikoagulanzien, kurz DOAK, hemmen einen Gerinnungsfaktor unmittelbar: Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban den Faktor Xa, Dabigatran das Thrombin. Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon verdrängen Vitamin K und bremsen so die Bildung mehrerer Gerinnungsfaktoren in der Leber. Ausführlich beschrieben sind Apixaban auf der Seite zu Eliquis und Rivaroxaban auf der Seite zu Xarelto. Die Tabelle fasst für Erwachsene zusammen, was die Fachinformationen der DOAK und die Gesundheitsinformation des IQWiG zu Phenprocoumon über die Einnahme sagen.

Phenprocoumon und der INR-Wert

Phenprocoumon ist in Deutschland der am häufigsten eingesetzte Vitamin-K-Antagonist und vor allem unter dem Namen Marcumar bekannt. Die volle Wirkung stellt sich erst drei bis sieben Tage nach Beginn der Einnahme ein. Weil Stoffwechsel, Begleiterkrankungen, andere Arzneimittel, Vitamin-K-haltige Lebensmittel und Alkohol die Wirkung verändern können, wird die Gerinnungsfähigkeit regelmäßig gemessen und die Dosis daran angepasst.

Der Messwert heißt INR. Ohne Gerinnungshemmer liegt er bei etwa 1, ein Wert von 2 bedeutet, dass das Blut doppelt so lange zum Gerinnen braucht. Bei Vorhofflimmern und nach einer Lungenembolie wird ein INR zwischen 2 und 3 angestrebt. Zu Beginn wird häufig gemessen, bei stabilen Werten in größeren Abständen. Öfter kontrolliert wird, wenn sich Ernährung oder Lebensweise deutlich ändern, neue Erkrankungen hinzukommen oder Medikamente angesetzt oder abgesetzt werden. Nach einer Schulung können viele Menschen ihren INR-Wert selbst messen und die Dosis anpassen.

Bei künstlichen Herzklappen werden Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt; Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban werden dort laut ihren Fachinformationen nicht empfohlen, und Dabigatran ist sogar kontraindiziert. Wer bei Vorhofflimmern mit Phenprocoumon gut eingestellt ist, hat nach Einschätzung des IQWiG keinen medizinischen Grund, auf ein DOAK zu wechseln.

DOAK: regelmäßige Einnahme und Nierenwerte

Die DOAK wirken nach wenigen Stunden, und nach dem Absetzen normalisiert sich die Gerinnung innerhalb von ein bis vier Tagen. Gerinnungswerte werden nicht routinemäßig gemessen; für Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran halten die Fachinformationen ausdrücklich fest, dass der INR-Wert ihre Wirkung nicht zuverlässig abbildet. Weil kein Laborwert die Einnahme überwacht, kommt es auf Regelmäßigkeit an: Ausgelassene Dosen verringern den Schutz vor Gerinnseln, zu viele Tabletten erhöhen das Blutungsrisiko.

Bei allen vier Wirkstoffen spielt die Nierenfunktion eine Rolle. Dabigatran darf bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min nicht eingenommen werden, und die Fachinformation verlangt, die Nierenfunktion vor und während der Behandlung zu beurteilen. Rivaroxaban wird unter 15 ml/min nicht empfohlen, Edoxaban wird bei einer Clearance von 15 bis 50 ml/min in halber Dosis gegeben, und bei Apixaban zählt ein erhöhtes Serumkreatinin zu den Kriterien für die niedrigere Dosis bei Vorhofflimmern.

Zu den DOAK gehört ein Ausweis, je nach Präparat Patientenausweis, Patientenpass oder Therapiepass genannt; er liegt der Packung bei oder wird in der Praxis ausgehändigt. Er soll ständig mitgeführt und vor jeder Behandlung in der Arztpraxis, beim Zahnarzt und in der Apotheke vorgezeigt werden.

Blutungen: was harmlos ist und was ein Notfall

Kleinere Blutungen wie Nasenbluten, Zahnfleischbluten oder blaue Flecken kommen unter Gerinnungshemmern häufig vor und sind meist harmlos. Treten sie ungewöhnlich oft oder ohne erkennbaren Anlass auf, sprechen Sie Ihre Praxis umgehend darauf an, statt bis zur nächsten Kontrolle zu warten. Ernst zu nehmen sind Blutungen, die lange anhalten oder sehr stark sind, und ungewöhnliche Schwäche, Blässe, Schwindel oder Atemnot ohne erkennbaren Grund, weil sie auf eine unsichtbare Blutung hinweisen können. Diese Zeichen verlangen ärztliche Hilfe ohne Aufschub:

• Kopfschmerzen mit Schwäche einer Körperseite, Erbrechen, Krampfanfällen, Bewusstseinstrübung oder Nackensteifigkeit: mögliche Hirnblutung, Notruf 112.
• Erbrechen von Blut oder kaffeesatzartigem Inhalt, roter oder schwarzer Stuhl, Abhusten von Blut: umgehend ärztlich abklären lassen, bei starker Blutung Notruf 112.
• Blut im Urin, eine deutlich stärkere Monatsblutung als üblich oder Schnittwunden, die nicht aufhören zu bluten: umgehend in einer Praxis abklären lassen, außerhalb der Sprechzeiten über den ärztlichen Bereitschaftsdienst 116 117.
• Taubheit oder Schwäche in den Beinen und Probleme mit Darm oder Blase nach einer Spinal- oder Periduralanästhesie: umgehend melden, weil ein Bluterguss am Rückenmark dringend behandelt werden muss.

Andere Medikamente, Alkohol und Ernährung

Das Blutungsrisiko steigt, wenn weitere Mittel die Gerinnung beeinflussen. Dazu gehören entzündungshemmende Schmerzmittel wie Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen, ASS und andere Plättchenhemmer sowie Antidepressiva aus den Gruppen SSRI und SNRI. Zwei Gerinnungshemmer gleichzeitig sind nur in besonderen Situationen vorgesehen, etwa beim ärztlich geplanten Wechsel von einem Wirkstoff auf einen anderen. Fragen Sie deshalb auch bei rezeptfreien Schmerzmitteln vorher in Ihrer Praxis oder Apotheke nach.

Andere Arzneimittel verändern den Spiegel der DOAK im Blut. Bestimmte innerlich angewendete Pilzmittel wie Ketoconazol oder Itraconazol können ihn erhöhen; Rifampicin, die Antiepileptika Carbamazepin und Phenytoin sowie Johanniskraut können ihn senken und den Schutz abschwächen. Johanniskraut wird als pflanzliches Mittel leicht übersehen.

Anhaltend hoher Alkoholkonsum erhöht unter jedem Gerinnungshemmer das Blutungsrisiko und zählt zu den Risikofaktoren, die bei der Behandlung abgewogen werden. Bei Phenprocoumon kommt hinzu, dass Vitamin-K-haltige Lebensmittel die Wirkung beeinflussen; eine deutliche Umstellung der Ernährung ist deshalb ein Anlass für häufigere INR-Kontrollen.

Vor Operationen und Zahnbehandlungen

Informieren Sie vor jedem Eingriff darüber, dass Sie einen Gerinnungshemmer einnehmen, auch vor dem Ziehen eines Zahns oder einer Darmspiegelung. Ob und wie lange pausiert wird, legt die Praxis fest, die den Eingriff durchführt, gemeinsam mit der Praxis, die den Gerinnungshemmer verordnet; setzen Sie ihn nie auf eigene Faust ab. Die Fachinformationen der DOAK nennen für geplante Eingriffe die folgenden Mindestabstände zwischen letzter Einnahme und Eingriff, sofern eine Pause möglich und ärztlich vertretbar ist. Für Phenprocoumon enthält die Tabelle keinen Wert; hier bespricht die behandelnde Praxis das Vorgehen.

Schwangerschaft und Kinderwunsch

Vitamin-K-Antagonisten können dem ungeborenen Kind schaden. Mit den DOAK gibt es in der Schwangerschaft kaum Erfahrungen; Rivaroxaban und Edoxaban sind laut Fachinformation in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Frauen, die schwanger werden können, sollten während der Behandlung zuverlässig verhüten und einen Kinderwunsch frühzeitig mit der behandelnden Praxis besprechen. Heparin gelangt nicht über den Mutterkuchen zum Kind und wird in der Schwangerschaft zum Beispiel zur Behandlung einer Lungenembolie eingesetzt.

Folgeverordnung rechtzeitig planen

Gerinnungshemmer werden oft über Jahre eingenommen, bei Vorhofflimmern in der Regel dauerhaft. Planen Sie die nächste Verordnung, bevor die Packung leer ist, statt Tabletten zu strecken oder Pausen einzulegen. Bringen Sie zum Termin Ihren Medikationsplan, die letzten Nierenwerte und bei Phenprocoumon die INR-Werte mit und berichten Sie von Blutungen, neuen Medikamenten und geplanten Eingriffen. Hintergründe zu Herzrhythmus und Blutdruck finden Sie in der Übersicht zu Herz und Blutdruck.